2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

事故发生后，国务院领导及山东省委、省政府和国家安监总局高度重视，国务委员郭声琨通过视频指挥事故救援，省委书记姜异康、省长郭树清和国家安监总局领导分别作出重要批示，要求全力以赴施救，防止发生次生灾害。省长郭树清专程赶赴事故现场，对事故调查处理和善后等工作提出要求；省委常委、秘书长于晓明、副省长张务锋及省安监、公安、消防、质监等部门负责同志立即赶赴事故现场，指导事故救援和事故调查工作；公安部消防局、省公安厅消防总队领导第一时间到达现场，坐镇指挥事故救援；国家安监总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理工作。日照市和岚山区党委、政府领导及有关部门负责同志，中国石油大学（华东）负责同志接到事故报告后，迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援处置工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）以及国务院安委会办公室挂牌督办、提级查处的要求，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、日照市政府负责同志和有关人员组成的山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请油气储运、化工、仪表、特种设备、计算机、爆破等方面的专家，开展事故调查工作。

事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于2009年12月18日，营业期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司经济类型为有限责任公司，为中国石油大学（华东）的校办企业，是山东石大科技集团公司在2007年12月收购日照源丰沥青化工有限公司51%的股权之后，于2009年12月在日照岚山注资1亿元发起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了对日照源丰沥青化工有限公司全部股权的收购，注册资本8亿元，资产总额46亿元，现有职工620人，法定代表人蔡升，总经理杨庆东。经营范围：重油综合加工利用及其产品的销售，石油化工新技术、新工艺、新设备、新材料、新产品的开发研制及相关技术服务；石油化工设备设计，普通货物进出品等。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。

石大科技公司的股本结构如下：

石大科技公司注册资本为8亿元，其中山东石大科技集团有限公司出资51365万元，持股比例64.21%；青岛中石大控股有限公司出资23891万元，持股比例29.86%；员工出资4744万元，持股比例5.93%。

山东石大科技集团有限公司注册资本为12026万元，青岛中石大控股有限公司持有其100%股权。

青岛中石大控股有限公司注册资本为61130万元，是中国石油大学（华东）独资的国有资产经营有限公司。

石大科技公司与山东石大科技集团有限公司独立运营，两公司上级管理考核机构均为青岛中石大控股有限公司。

（二）事故单位建设项目、生产装置和许可审批情况

1、建设项目情况：石大科技公司全权收购日照源丰沥青化工有限公司后，续建了50万吨/年沥青装置，并新建了100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目。

50万吨/年沥青装置已于2014年3月通过安全设施竣工验收（日安监危化项目安验审字【2014】2号）。

100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目于2009年由日照源丰沥青有限公司申请建设，已通过设立安全审查（日安监危化项目审字【2009】11号）和安全设施设计审查（日安监危化项目审字【2011】22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字【2014】18号）。2009年12月，建设单位由日照源丰沥青有限公司变更为石大科技公司（日安监危化项目审字【2009】25号）。

180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目已通过设立安全审查（日安监危化项目审字【2010】13号）和安全设施设计审查（日安监危化审字【2012】22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字【2012】8号），随后，两次提出试生产延期申请（日安监危化项目备字【2014】2号）、日安监危化项目备字【2014】6号）。

石大科技公司于2014年4月份发来一直处于停产状态，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万/吨年劣质油综合利用及配套工程建设项目企业均未组织进行安全设施竣工验收。

2、生产装置情况：石大科技公司现有100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置、30万吨/年气分装置及5万吨/年MTBE装置、1万吨/年硫磺回收及50吨/小时酸性水汽提装置、80吨/小时酸性水汽提装置、180万吨/年劣质油综合利用装置、100万吨/年柴油加氢精制装置、60万吨/年汽柴油加氢精制装置、50万吨/年汽油加氢脱硫装置、15000Nm3 /h制氢装置、5000Nm3 /h变压吸附装置。

3、许可取证情况：日照源丰沥青化工有限公司于2006年11月29日取得危险化学品安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2006）110029号），因原装置（10万吨/年沥青装置）报废，2014年3月4日申请注销。2014年3月14日，石大科技公司依托50万吨/年沥青装置，重新申请取得危险化学品生产企业安全生产许可证（编号为（鲁）WH）安许证字（2014）110054号）。

4、消防审批情况：2011年9月16日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防设计审核合格，2014年11月14日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防验收。

（三）发生事故的液化烃球罐区情况

发生事故的液化烃球罐区属于100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目的液化烃球罐区，编号为311罐区，共12个球罐，东西两排分布，总库容为1.5万立方米，其中9个为1000立方米球罐，3个为2000立方米球罐，储存介质为液化石油气、丙烯和丙烷。发生事故时，罐区的储存量约为3541立方米，发生事故的6#罐储存液化石油气约500立方米。球罐由山东五维华信化工设备有限公司于2010年4月设计，2011年8月制造安装，2011年8月经省特检院检验合格。罐区2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期检验周期。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过

应石大科技公司申请，山东省特种设备检验研究院日照分院从2015年2月份开始，陆续对液化烃球罐区的12个球罐进行压力容器的定期检验，至事故发生前，已完成7#和9#罐之外的其它10个球罐的检验。为了对7#罐进行检测，同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高，7时38分24秒，消防水带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒8#罐发生罐体撕裂并爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导致2#和4#罐倒塌，2#和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全部熄燃。

（二）事故救援情况

1、应急处置情况。事故发生时，最先发现泄漏起火的是7#罐进行刷漆作业的两名外来施工女工，2人迅速向东北方向安全撤离。企业当班人员发现火情后，立即向车间值班人员报告，值班人员报告调度室，调度室排值班人员将消防水提压喷淋，并向企业值班人员、企业领导报告。约7时43分，石大科技公司消防队出动消防车在第一时间到达现场实施救援。车间值班人员和当班操作工人启动消防水泵对7#\9#\11#罐实施喷淋冷却，但水泵因跳闸停止工作，造成水压不足，只有11#罐喷水；经调整后，消防水泵重新启动，喷淋冷却系统重新运行。8点40分左右，车间设备管理员抽出311罐区界区瓦斯线总管上的盲板，开启界区阀门，试图点燃火炬，可能因界区阀开启程度不够，火炬没有点燃。欲再次开阀时，罐区发生第一次爆炸，操作人员随即进行紧急撤离。

2、应急救援情况。市、区两级政府接到报告后，立即启动应急预案，市、区两级主要领导、分管领导及有关部门立即赶赴现场，组成应急救援指挥部，成立现场处置专家组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员。市消防指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应预案，调派9个消防中队、32辆消防车、215名官兵以及7个企业专职消防队、13辆消防车、78名消防员赶赴现场处置，并请求省消防总队调集青岛、临沂、济南、东营、连云港等周边地区救援力量增援。从7时43分开始，石大科技公司及市、区消防队和周边6家企业消防陆续到达现场实施救援。

根据现场火势发展情况，为保证救援人员人身安全，指挥部研究确定撤出现场救援力量，随后相邻8#和6#罐相继发生爆炸。现场指挥部迁至火灾现场3000米外，再次召开会议，研究确定了维持稳定燃烧、确保人员安全的处置方案，制定了防止发生次生灾害的方案，并安排无人机及两组人员进一步侦察。16时14分左右，火势减小后，消防人员进入现场，持续对罐区进行喷水降温，避免二次事故和次生灾害的发生。

3、余料处置情况。7月18日，日照市政府专门成立现场处置工作组，下设质监、消防、环保、安全保卫、企业应急处置5个专业小组，并邀请兰州石化、中国石油和化学工业联合会、洛阳石化等单位的9位专家成立组，提供现场处置技术支持。经过现场处置工作组和专家多次现场勘察及会议讨论审核，于7月27日确定了《“7.16事故后液态烃储罐余料处置方案”》，制定了科学的处置措施，并编制了19个配套专项方案，余料处置工作从8月6日开始，处置过程中实行全岗位、全过程、全天候现场监护，至8月18日，总计1100吨余料已全部处置完毕。

三、事故人员伤亡和经济损失情况

石大科技公司“7.16”着火爆炸事故在救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。

由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。

（二）间接原因

1、石大科技公司安全生产主体责任不落实

（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时末能第一时间发现和处置。

（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

(4)未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。

（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

2、中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力

作为石大科技公司的主管单位，贯彻落实安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力；对企业监管不到位，校企管理体制不顺，企业产业管理、干部管理混乱；对企业安全生产方针、政策、法律法规、制度等宣传教育不力，企业干部职工的安全意识不强。

（1）日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查；对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。

（2）日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力，监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、重要安全防范设施无法正常使用等问题检查不到位，对企业非法生产未依法查处；对安全监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督检查能力不强。

（3）日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常使用和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低、操作人员未经转岗培训问题失察。

（4）日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力；工作重部署、轻落实，到事故企业现场监督检查不到位，对事故罐区安全隐患失察；配合有关部门安全生产专项督查及督促企业整改落实不到位。

4、地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）日照市岚山区虎山镇政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织领导不力；对安全生产重视不够，安全生产监督检查力量薄弱，专业机构、人员缺乏，现有人员能力不足；配合安全生产监管职责部门开展专项监督检查不力，督促企业整改隐患不到位；组织开展安全生产宣传教育不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（2）日照市岚山区政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；对安全生产工作不够重视，安全生产监管力量薄弱、能力不强；督促指导有关职能部门和虎山镇落实安全生产监管责任不到位，不按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查，对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，石大科技公司“7.16”较大着火爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）公安机关已采取措施人员

1、贾刚，石大科技公司油品储运车间液态烃操作工，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

2、佟猛，石大科技公司油品储运车间工艺技术员，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。

3、王德禧，石大科技公司油品储运车间替班班长，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

4、李华贤，石大科技公司油品储运车间主任，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。

5、鞠建民，石大科技公司副总经理（分管安全生产工作），涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。

以上涉事党员司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

杨庆东，中共党员，石大科技公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生主体责任不力，对公司各部门履行安全生产职责、落实“人工切水操作不得离人”等安全生产规定督促指导不到位；对公司及有关部门自动化控制措施、重大危险源管控、员工安全培训等工作督促落实不到位；安排部署安全生产检查工作不力，对公司排火炬总管加盲板隔断，在用球罐安全阀、根部阀关闭，工厂停仪表风、紧急切断阀失效等安全隐患失察；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建房移交司法机关依法处理。待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

肖军、刘军峰、徐传杰、蔡升、徐桂明、吴天乐、李涛江、孙海峰、许磊、韩邦军、苏同密、王贯伟、焦安献、李佃军、孔庆乐、魏绪船、申云江、岳仁顺、张宗成、丁兆江、费立班、赵东、杨宁、郑卫东以上都均受到相应处分。

（四）问责人员及单位建议

山红红，建议由省政府安委会负责同志对其诫勉谈话。

盖卫星，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

张桂伟，建设由日照市委主要领导对其诫勉谈话。

责成岚山区委、区政府向日照市委、市政府作出深刻检查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

（五）行政处罚建议

1、按照《安全生产法》第91条规定，石大科技公司董事长蔡升五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责从；责成日照市安监局，按照《安全生产法》第92条规定，对其处上一年收入40%的罚款。

2、责成日照市安监局，按照《安全生产许可证条例》（国务院397号令）第14条规定，吊销石大科技公司安全生产许可证，并按照《安全生不法》第109条规定，对其处70万元罚款。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品罐区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、牢固树立安全发展理念

2、切实加强液化烃罐区的安全管理

3、进一步加强变更管理和特种设备安全管理工作

4、加大对“两重点一重大”企业的安全监管力度

5、进一步落实安全生产属地监管责任

                                            来源：“7.16”较大着火爆炸事故调查组